Grossesse et PTI

La grossesse est une situation qui peut poser des problèmes au cours de certaines maladies auto-immunes avec un risque de poussée de la maladie auto-immune chez la mère et une majoration du risque de survenue de complications obstétricales.

Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) est une maladie auto-immune au cours de laquelle il existe des anticorps dirigés contre les plaquettes de la patiente responsables d’une chute des plaquettes (thrombopénie) entrainant alors des risques de saignement.

En cas de grossesse, ces anticorps peuvent traverser le placenta et en théorie faire chuter les plaquettes du fœtus ou du nouveau-né. Nous allons voir qu’en pratique, ce risque est en fait très faible et que le pronostic de la grossesse dans cette situation est très rassurant.

Il existe cependant quelques précautions à adopter qui méritent d’être rappelées et qui limitent les risques de survenue d’une complication.

Pendant la grossesse, en dehors de la période de l’accouchement, il n’existe pas de majoration du risque de saignement chez la mère. La grossesse ne constitue donc pas une indication à majorer systématiquement le traitement du PTI sauf au moment de l’accouchement si les plaquettes sont basses. En dehors de la période de l’accouchement, les indications du traitement rejoignent celles adoptées en dehors de la grossesse. Il est donc possible de respecter chez une femme enceinte un chiffre de plaquettes bas (parfois voisin de 20 000/mm3) dès lors qu’il n’existe pas de saignement.

Au moment de l’accouchement, il est en revanche souhaitable que le chiffre de plaquettes soit supérieur à 50 000/mm3 voire 75 000/mm3 si la patiente souhaite avoir une anesthésie péridurale. Le médecin pourra donc être amené à majorer très transitoirement le traitement du PTI dans les jours précédant la date prévue de l’accouchement. L’accouchement peut avoir lieu par voie basse et le PTI n’est pas une indication à la réalisation d’une césarienne sauf si l’obstétricien juge qu’il existe des conditions obstétricales la justifiant. L’allaitement est autorisé sauf dans les rares cas ou le nouveau-né présente une baisse des plaquettes très importantes et où il est alors prudent d’interrompre l’allaitement.

Le pronostic du PTI au cours de la grossesse est bon. Il existe dans environ un tiers des cas une aggravation transitoire de la maladie en particulier au cours du troisième trimestre conduisant à majorer temporairement le traitement mais chez la très grande majorité des patientes, l’évolutivité du PTI après l’accouchement est comparable à celle observée avant la grossesse.

Pendant toute la durée de la grossesse, le risque d’hémorragie fœtale est considéré comme exceptionnel. Il existe en revanche un risque de baisse des plaquettes chez le nouveau-né qui survient dans moins de 10% des cas. Ce risque est d’autant plus important que l’évolution du PTI est sévère chez la mère. Cette baisse des plaquettes est souvent présente dès la naissance et peut parfois survenir de manière décalée. La règle est de toujours contrôler les plaquettes du nouveau-né à la naissance et également vers le 5^ème jour de vie, même si le chiffre de plaquettes était antérieurement normal. Si les plaquettes du nouveau-né sont très basses, il est conseillé d’administrer des perfusions d’immunoglobulines. En cas de survenue d’une thrombopénie néo-natale, le pronostic est très favorable et les saignements graves sont exceptionnels. Cette baisse de plaquettes est toujours très transitoire (quelques jours à quelques semaines au maximum) et il n’y a jamais d’évolution vers un PTI chronique chez l’enfant.

Au vu de ces données rassurantes, la grossesse est possible et autorisée chez la plupart des femmes ayant un PTI. Il est néanmoins souhaitable que la grossesse soit programmée, de préférence chez une patiente ayant un PTI bien stabilisé. Il est nécessaire que la patiente qui envisage une grossesse en parle avec son médecin car certains médicaments administrés au cours du PTI doivent être interrompus avant la conception. Il est également conseillé que la patiente soit suivie par une équipe médicale et obstétricale habituée à gérer cette situation pour éviter une escalade thérapeutique inutile.

Une étude prospective nationale visant à décrire les modalités évolutives de la grossesse est actuellement conduite par le centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte avec le soutien du ministère de la santé (étude TIGRO) et permettra de renforcer notre niveau de connaissance et de progresser dans la prise en charge des patientes.

Professeur Bertrand GODEAU

Centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte
Service de médecine interne
CHU Henri Mondor, Créteil
bertrand.godeau@aphp.fr